Здоровый портал: борьба с вредными привычками. Лечение алкоголизма без желания пациента метод зайцева

Лечение алкоголизма без желания пациента метод зайцева

и социального развития Российской Федерации

Нижегородская государственная медицинская академия

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА

Практическое пособие для врачей

Зайцев, С.Н. Совершенствование методов лечения алкого­лизма без желания пациента: Практическое пособие для врачей / С.Н. Зайцев. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государ­ственной медицинской академии, 2005. — 148 с.

В пособии рассматривается актуальный вопрос наркологии: «добровольное» лечение алкоголизма без желания и ведома паци­ента. Известно, что алкогольно-зависимые, не получая наркологи­ческой помощи, нередко погибают. Автор предлагает специальное экспресс-вмешательство для формирования у пациентов желания лечиться и жить трезво, а также аналогичное экспресс-вмешатель­ство для коррекции созависимых отношений в их семьях. Техно­логия разработана автором, прошла апробацию и с 1990 г. успешно применяется им в условиях частной практики — признана изобре­тением в области психиатрии (патент № 2218946).

Издание ориентировано на психиатров, психиатров-нарколо­гов, психотерапевтов, медицинских (клинических) и практичес­ких психологов, врачей различного профиля, медицинских сес­тер, социальных работников, а также на студентов, изучающих кли­ническую (медицинскую) психологию и психиатрию.

Рецензенты: главный детский психиатр Н. Новгорода доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Дмитриева; заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Касимова

© Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2005 г.

ПРЕДИСЛОВИЕ
При многих психических расстройствах больные отрицают у себя наличие болезни и отвергают предложенную медицинскую помощь. Принудительное лечение в таких случаях применяется в соответствии с действующим законодательством, если состоя­ние больного представляет угрозу его жизни или жизни окружа­ющих.

Больные алкоголизмом лишь в редких случаях способны кри­тически оценить происходящее и самостоятельно обратиться за помощью к специалисту. В большей части случаев они не считают себя больными и не желают лечиться и жить трезво. Принудитель­ное лечение в этих условиях применяется редко, лишь если боль­ной алкоголизмом совершил преступление или при развитии пси­хотических состояний. «Добровольное» лечение без желания па­циента также применяется нечасто, так как сам он уклоняется от лечения, его родные и близкие не представляют, как действовать эффективно, а врач далеко не всегда имеет на вооружении методы, позволяющие действенно влиять на ситуацию. Проблема лечения алкоголизма без желания пациента не стояла так остро в то время, когда государство широко использовало принуждение к лечению. Однако в связи с так называемыми демократическими преобразо­ваниями 90-х гг. и почти полным отказом государства от функции принуждения к лечению больных алкоголизмом проблема приоб­рела исключительную актуальность и остроту. В настоящее время практика такова, что алкогольно-зависимые, уклоняющиеся от ле­чения и не считающие себя больными, в большинстве случаев ос­таются без адекватной медицинской помощи и погибают или ин- валидизируются.

Одна из основополагающих проблем наркологии — формиро­вание у больного алкоголизмом мотивации к трезвой жизни, кри­тичного отношения к своему состоянию и болезни, установки на лечение и трезвость. Несмотря на нередко большое количество публикаций в научных журналах и монографических исследова­ний на эту тему, проблема остается окончательно нерешенной, из-за отсутствия, во-первых, единой концепции психогенеза этого за­болевания, а во-вторых, детально разработанных технологий для эффективного влияния на таких пациентов.

В настоящем пособии автор излагает свое видение вопроса ле­чения алкоголизма без желания пациента, делится с читателями сво­им многолетним опытом работы с такими пациентами.

Авторская технология преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии обладает новизной, призна­на изобретением в области психиатрии (патент на изобретение № 2218946, публикация в бюллетене «Изобретения и открытия» за де­кабрь 2003 г.).

Кроме того, предлагается использовать аналогичное вмеша­тельство для коррекции созависимых отношений.

Автор знакомит читателей с некоторыми возможностями со­временной наркологии в отношении больных, считавшихся преж­де инкурабельными, неподдающимися лечению.

В книге выделено 7 глав, которым предшествуют вводная часть и определения некоторых терминов, наиболее часто используемых в пособии.

Во введении отмечены различные факторы, влияющие на рас­пространенность синдрома зависимости от алкоголя в обществе, и выделен самый значимый, по мнению автора, влияние на который положено в основу предлагаемой технологии.

В разделе Терминология даются определения и рассматрива­ется соотношение таких понятий, как «желание жить трезво» и «установка на трезвость», а также «созависимость» и «влечение к алкоголю».

Принципиальное значение для автора имеет определение тер­минов «алкоголизм», «синдром зависимости от алкоголя», кото­рые можно по-разному рассматривать в рамках той или иной кон­цепции болезни, что в конечном итоге и будет определять разнооб­разие терапевтических стратегий.

В первой главе говорится о принципах и условиях формиро­вания установки на трезвость в естественных условиях и в услови­ях контакта с врачом, а также предлагаются новые авторские при­емы семейной психотерапии для получения формального согла­сия пациента на контакт с врачом.

Во второй главе рассматриваются природа, механизмы и кли­ническая картина алкогольной анозогнозии.

Третья глава посвящена описанию вмешательства по преодо­лению алкогольной анозогнозии. Предпринята попытка анализа причин неэффективности таких вмешательств в ряде случаев.

В четвертой главе предлагается информация о патологичес­ком влечении к алкоголю и некоторых способах его дезактуализации.

Пятая и шестая главы представляют концепции созависимости и описание вмешательства по коррекции созависимых отноше­ний, где автор делится своим опытом работы в этой области.

В седьмой главе говорится о новизне, преимуществах и воз­можностях предлагаемого метода.

Заключение заостряет внимание на основные положения пред­лагаемой технологии и ее теоретическое обоснование.

И действительно, если алкогольные напитки отпускать не только в специализированных магазинах, но и в булочных, кон­дитерских, иных точках мелкорозничной торговли продуктами питания и даже в аптеках под видом лекарственных настоек, при этом эффективно не препятствуя торговле самогоном и тех­ническим спиртом для приема внутрь, то следует ожидать рос­та заболеваемости алкоголизмом.

Уровень цен на алкогольные напитки в свою очередь влия­ет на доступность алкоголя. Понятно, что чем дороже спиртные напитки, тем они менее доступны.

Качество потребляемых напитков прямо влияет на распро­страненность алкогольной зависимости. Если в употребление идут спиртные напитки низкого качества и большей крепости, то алкогольная болезнь формируется быстрее.

Генетическая предрасположенность в сочетании с влия­нием среды, микросоциума также может привести к формиро­ванию болезни, способствует распространенности этого яв­ления.

Состояние здоровья общества влияет на распространен­ность алкоголизма. Если здоровье уже подорвано какими-то недугами, например табакокурением, то и алкогольная болезнь легко проявится на такой почве.

Очевидно, что социальные потрясения, участие в военных конфликтах, духовный кризис, невозможность части населения реализовать себя как личность — все это, как и другие факторы, создает условия для заболевания

алкоголизмом и в зависимос­ти от тех или иных обстоятельств, ситуации в большей или мень­шей степени влияет на распространенность синдрома зависи­мости от алкоголя в обществе.

Однако особо хотелось бы выделить еще один фактор, на наш взгляд, самый значимый и весомый. Это образованность населения по вопросам потребления алкоголя, иными словами, информированность об отношениях с алкоголем. Алкоголизм можно рассматривать как болезнь, вызванную дефицитом ин­формации. Если человек располагает исчерпывающей инфор­мацией об алкоголе, то он, конечно, живет абсолютно трезво, а даже если и употребляет спиртные напитки, то изредка и уме­ренно. И напротив, если предоставленная человеку информа­ция неполная, недостоверная, то формируется наркогенная го­товность — психологическая готовность к приему алкоголя или других наркотиков. При этих условиях у него и могут сформи­роваться проблемные отношения с алкоголем. Таким образом, достаточно хорошо проинформировать алкогольно-зависимо­го и членов его семьи о том, что, как и почему с ними происходит, и у него появится потребность в трезвой жизни, у его близких — новое видение проблемы, возможность действовать эффектив­но, а жить счастливо.

Исходя из таких посылок становится понятным, какое зна­чение и место в системе профилактических, лечебных и реаби­литационных мероприятий должны занимать информирова­ние, образование по вопросам отношения к алкоголю и рацио­нальная психотерапия. Значение — первостепенное, место — основополагающее.

Задача наркологии — лечение больных алкоголизмом и наркоманиями. Во всем мире сегодня, когда говорят о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику реци­дива заболевания [11, с. 10]. Осуществить вышесказанное мож­но только после выявления и привлечения к лечению химичес­ки зависимого, что само по себе считается непростой задачей. Активное выявление и привлечение к лечению больных алко­голизмом является первейшей обязанностью амбулаторной нар­кологической службы и главным звеном первичной профилак­тики алкоголизма [26, с. 63].

Основных препятствий на этом пути два: 1) нежелание ал­когольно-зависимого лечиться и жить трезво; 2) нежелание его родных и близких действовать эффективно. Вместо того чтобы обратиться к специалисту и выполнить все его рекомендации, они пытаются сами повлиять на больного, но действуют при этом импульсивно, непрофессионально и, разочаровавшись в результате собственных усилий, полагают что не только они, но и вообще никто, даже психиатр-нарколог, не сможет повли­ять на него. С другой стороны, и врачи далеко не всегда имеют на вооружении действенные методы для раннего выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом. А если боль­ной и явился в кабинет психиатра-нарколога, то все проблемы этим не снимаются.

Трудности лечения больных алкоголизмом заключаются в том, что самый специфический, «стержневой», синдром алкого­лизма — первичное патологическое влечение к алкоголю, далеко не всегда поддается фармакотерапии. По мнению ряда специа­листов [7, с. 184], средства и методы активной противоалкоголь­ной терапии должны отвечать четырем основным требованиям:

  1. купирующее или по крайней мере смягчающее влечение к алкоголю действие;
  2. достижение выраженного и стойкого эффекта отвраще­ния (аверсии) к спиртным напиткам;
  3. пролонгированная сенсибилизация к алкоголю, т.е. не­переносимость его;
  4. достижение в связи с этим дезактуализации влечения к алкоголю.

И если второе и третье требования спорны — достижение аверсии и сенсибилизация к алкоголю вполне могут быть заме­нены формированием реакции равнодушия, безразличия к ал­коголю либо какой-то иной реакцией, то первое и четвертое — сомнений не вызывают. Вполне понятно, что достичь осуществ­ления всех этих требований можно лишь системой лечебных мероприятий при условии твердой сознательной установки больного на абсолютное воздержание от алкоголя [26, с. 184].

Задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями для врачей психиатров-наркологов должна быть главной, но при одном условии — оно должно быть добровольным [2, с. 10]. Про­тивоалкогольное лечение не является наказанием для больно­го, и он сознательно должен соглашаться на это [26, с. 184].

Но и отказывать таким больным в специальной медицин­ской помощи просто негуманно. Вот данные о продолжитель­ности жизни больных алкоголизмом. Мужчины умирают в воз­расте 50—55 лет, что на 20 лет меньше средней продолжитель­ности жизни мужчин. Естественно, это показатели западных стран, в России средняя продолжительность жизни мужчин на 15—20 лет меньше. Оказывается, подавляющее большин­ство больных алкоголизмом умирают, не дожив до III стадии заболевания [11, с. 8].

Одним из основных препятствий для успешного лечения синдрома алкогольной зависимости является отсутствие у боль­ного желания лечиться и жить трезво, отсутствие критичного отношения к своему состоянию и болезни — алкогольная анозогнозия и установка на употребление спиртных напитков [27, с. 57]. Выработка установки на трезвость — самая трудная задача во всей системе лечения больных алкоголизмом [26, с. 78].

В целях раннего выявления больных алкоголизмом приме­няются административные мероприятия. Для этого же пред­назначены кабинеты анонимного лечения. Существенную роль в решении этой задачи играют органы милиции и судебные орга­ны. Однако вполне понятно, что наиболее желательно своевре­менное обращение за медицинской помощью больных алкого­лизмом по собственной инициативе, а также по настоянию род­ных и близких людей [26, с. 63]. К сожалению, вопрос, как это сделать практически осуществимым, в значительной степени оставался открытым. Теоретически подробные способы суще­ствуют. Например, такие методы семейной психотерапии, как «прямое вмешательство» или «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980), которые осуществляются с помощью учи­телей, врачей, сотрудников консультаций и других специаль­ных учреждений, товарищей по работе, представителей адми­нистрации и профсоюза. Они представляют собой «конфрон­тацию» с больным алкоголизмом или с членами его семьи, осо­бенно показаны для преодоления анозогнозии больного алко­голизмом, семейной психологической защиты и способствуют формированию установок на лечение [25, с. 160—163]. Однако в связи с технической сложностью и межкультурными различия­ми страны эти методы не нашли широкого применения в нашей стране.

Также известна методика «системной интервенции» по Джонсону, предназначенная для создания у больного алкого­лизмом необходимой мотивации обращения к врачу на эффек­тивное лечение. Метод интервенции состоит из пяти основных ступеней.

    1. Собрать вместе значимых для больного людей.
    2. Помочь составить письменные отчеты, где сведения о зло­употреблении алкоголем изложены в неоценочной манере, с за­ботой и участием.
    3. Помочь членам семьи выбрать план лечения.
    4. Помочь составить план действий на случай отказа боль­ного от предложенного лечения.
    5. Групповая встреча с больными алкоголизмом, последую­щая семейная психотерапия с членами семьи для выражения и проработки своих чувств.

Подробнее названная методика будет рассмотрена ниже (см. гл. 1.1.2, с. 30—35).

Однако этот метод, как и метод семейного вмешательства, в связи с существующими межкультурными различиями, гро­моздкостью, недостаточной эффективностью и рядом причин, изложенных в разделе 5.3, также не нашел широкого примене­ния в России.

Если говорить о методах лечения больных алкоголизмом, то особо следует отметить роль психотерапии в системе лечебных мероприятий. Другие методы лечения (лекарственные и нелекар­ственные) применяются для детоксикации, купирования явле­ний алкогольной абстиненции, нормализации психического со­стояния, терапии сопутствующих расстройств и дезактуализации влечения. Иначе говоря, по сути это методы симптоматичес­кого лечения алкогольной болезни. Если же говорить о патогене­тическом и этиологическом лечении алкогольной зависимости, то здесь лекарственные и другие нелекарственные методы уходят на второй план. Понятно, что мотивация к трезвой жизни, крити­ка к своему состоянию и болезни, установка на трезвость лекар­ствами не формируется. Влечение к алкоголю, длящееся годами лекарствами не снимается; и созависимые отношения в семье ле­карственной коррекции не поддаются. Эти задачи можно решить только средствами психотерапии. Что собственно и определяет роль психотерапии как главного, основного метода лечения ал­когольной зависимости. Для этих целей существуют различные методики рациональной, групповой, семейной, психоаналитичес­кой, суггестивной и других видов психотерапии. Однако в этой области, на мой взгляд, наметился перекос. С одной стороны, де­тально разработаны разнообразные, действенные, эффективные, мощные средства и методы активной противоалкогольной тера­пии для купирования, дезактуализации влечения к алкоголю, достижения эффекта отвращения (аверсии) к спиртным напит­кам, сенсибилизации к алкоголю. С другой — уделяется явно не­достаточное внимание методам для раннего выявления алкоголь­но-зависимых и привлечения их к лечению, для формирования установки больного на лечение и абсолютное воздержание от ал­коголя, желания лечиться и жить трезво. Такие методы существу­ют теоретически, но по ряду причин мало применяются в прак­тической работе, особенно в провинциальных лечебных учрежде­ниях. Это связано с тем, что предлагаемые методы технически сложны, трудоемки, громоздки, занимают много времени, не раз­работаны детально. Кроме того, их эффективность оставляет желать лучшего. Помимо прочего, и это мое мнение, в наркологии наметилась дистанция между наукой и практической медициной.

Научная мысль продвинулась очень далеко. Предложены кон­цепции болезни, теории личности, теории обучения, информа­ции, когнитивной деятельности, принципы научной психотера­пии и т.д. В то же время практические врачи нередко продолжают использовать в качестве основного метода лечения алкоголизма «годовой укол», «кодирование», «блокирование», «торпедо», «ам­пулу», «подшивку», чудодейственные лекарства, пищевые добав­ки, «чистки» и другие подобные методы. Происходит это отчасти потому, что наука не смогла предложить достойной альтернати­вы. Опыт обращения за медицинской помощью родных и близ­ких алкоголика показывает, что если у пациента нет установки на трезвость, нет желания лечиться и жить трезво, то наркологи амбулаторного звена часто отказываются его лечить. Обеспоко­енным, а нередко и отчаявшимся родственникам они отвечают: «Вы его убедите в необходимости лечения или просто заставьте лечиться, вот тогда мы его и полечим». Если же врач и пытается выполнить эту работу, то действует скорее по наитию, интуитив­но, не располагая эффективным инструментом для разрешения таких ситуаций. Потому и результаты оставляют желать лучше­го (если говорить о положении в амбулаторном звене наркологи­ческой службы в целом, а не о достижениях отдельно взятого пси­хиатра-нарколога).

Таким образом, назрела настоятельная необходимость раз­работки новой медицинской технологии, которая позволяла бы эффективно лечить алкоголизм даже без желания пациента. Этот метод должен соответствовать следующим требованиям:

эффективно выявлять больного алкоголизмом на ранней стадии болезни;

надежно привлекать химически зависимого к лечению, не­взирая на его отказ принять помощь, нежелание признать себя больным и отрицание проблем;

формировать у пациента установку на трезвость, критич­ное отношение к своему состоянию и болезни, желание лечить­ся и жить трезво;

создавать условия для успешного проведения мероприятий по дезактуализации влечения к алкоголю и для достижения стой­кой ремиссии в дальнейшем;

проводить коррекцию созависимых отношений;

решать эти задачи за относительно короткое время и в пра­вовом русле;

быть достаточно простым в освоении психиатрами-нарко­логами и достаточно дешевым и доступным для широкого при­менения в практике.

В настоящем издании сделана попытка описать один из таких альтернативных методов: «Лечение алкоголизма без же­лания пациента». Но при этом имеется в виду не любое лечение без желания, а только один из его секторов: «Добровольное ле­чение алкоголизма посредством преодоления алкогольной анозогнозии приемами рациональной психотерапии» [7]. Конеч­но, лечение алкоголизма без желания пациента — отдельная проблема, включающая в себя не только преодоление анозогнозии, но и множество других аспектов. В то же время преодоле­ние алкогольной анозогнозии обязательно предполагает появ­ление у него желания лечиться и жить трезво, установки на ле­чение и трезвость. В противном случае у пациента следует по­дозревать не только алкоголизм, а и иную, возможно шизофре­ническую, психопатологию.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
Когда специалисты используют одни и те же термины, они могут пополнить их разным смыслом и содержанием, исходя из разных концептуальных и теоретических позиций. Если гово­рить о бытовом и профессиональном языках, то расхождения в смысловом наполнении одних и тех же слов могут быть еще бо­лее значительными. Чтобы избежать такого разночтения, ав­тор предлагает вниманию читателей свое понимание ключе­вых терминов, используемых в пособии. А учитывая, что зна­ния в медицинской науке вообще и в наркологии в частности обновляются очень быстро (например, алкоголизм с точки зре­ния врачей 1900, 1970 и 2010 гг. — это совсем не одно и то же), такое семантическое отступление весьма актуально.

Желание и установка. Это разные этапы одного и того же психического процесса.

Желание — это отражающее потребность переживание, перешедшее в действенную мысль о возможности чем-либо об­ладать или что-либо осуществить. Имея побуждающую силу, желание обостряет сознание цели будущего действия и постро­ение его плана. Желание как мотив деятельности характеризу­ется достаточно отчетливой осознанностью потребности. При этом осознаются не только ее объекты, но и возможные пути ее удовлетворения [21, с. 115].

Установка — готовность, предрасположенность, возника­ющая при предвосхищении или появления определенного объек­та и обуславливающая устойчивый, целенаправленный харак­тер протекания деятельности по отношению к данному объекту.

Основные функции установки:

а) определяет устойчивый, последовательный целенаправ­ленный характер протекания деятельности, выступает как ме­ханизм ее стабилизации, позволяющий сохранить ее направ­ленность в непрерывно изменяющихся ситуациях;

б) освобождает субъекта от необходимости принимать ре­шения и произвольно контролировать протекание деятельнос­ти в стандартных, ранее встречавшихся ситуациях;

в) может выступать и в качестве фактора, обуславливаю­щего инертность, косность деятельности и затрудняющего при­способление субъекта к новым ситуациям [21, с. 419].

Из определений следует, что желание, как и установка, от­ражает потребность, имеет побуждающую силу, определяет це­ленаправленность деятельности, но в отличие от установки по­мимо прочего имеет другую степень осознанности. Если жела­ние обостряет осознание цели будущего действия и построение его плана, то установка, напротив, освобождает субъект от не­обходимости принимать решения и произвольно контролиро­вать протекание деятельности и т.д. По сути, желание жить трез­во и установка на лечение и трезвость — этапы одного и того же процесса. В результате влияния психотерапевта у пациента воз­никает желание жить трезво как мотив деятельности, характе­ризующийся отчетливой осознанностью потребности. А по мере того, как деятельность больного в направлении трезвости ста­новится все более и более стандартной и привычной, более ус­тойчивой и целенаправленной, соответственно она становится все менее осознаваемой. В этом случае можно будет говорить не о желании жить трезво, а об установке на трезвость, о том, что желание переросло, преобразовалось в установку.

Учитывая, что, во-первых, результатом рациональной пси­хотерапии является излечение через осознание механизмов бо­лезни, а во-вторых в данном случае желание жить трезво первич­но по отношению к установке на трезвость, автор назвал метод (подробная информация о нем приведена ниже, см. гл. 1, 2) не «Лечение больных алкоголизмом без установки на трезвость», а именно «Лечение алкоголизма без желания пациента».

Созависимость. Это важнейшая часть алкогольной болез­ни. Более подробно это явление будет рассматриваться ниже (см. гл. 5). Но поскольку данный термин постоянно используется в тексте, некоторые определения приведены в этом разделе.

Созависимость — это ошибочные реакции родных и близ­ких, ведущие к формированию химической зависимости и не дающие ей угаснуть.

Созависимость — это та почва в семье, без которой хими­ческая зависимость не может проявиться или быстро исходит в ремиссию.

Созависимость — принципиально обратимая дисфункция семьи, нарушение внутрисемейных коммуникаций, приводящее к дезадаптации и разрушению как самой семьи, так и ее членов.

«Зависимость» — рабство, «со» — совместное. Созависимость — совместное рабство.

Созависимость — это устойчивая личностная дисфункция, связанная с несформированностью четких границ своего «Я», с отчуждением, неприятием своих собственных чувств, мыслей, желаний, потребностей, с устойчивой потребностью восполне­ния своей личности личностью другого человека, с полной за­висимостью своего настроения и душевного состояния от на­строения и душевного состояния другого.

По сути созависимость — это любовь. Но не обычная любовь, а особенная, достигающая болезненной выраженности. Это мо­жет быть слепая материнская любовь или любовь жены к мужу, которая «застит глаза и слепит душу», это такая большая лю­бовь, которую трудно унести. Такая любовь, от которой страда­ют те кого любят. Но и тот, который любит — страдает не меньше.

«Любовь — это чувство глубокого расположения, самоот­верженной и искренней привязанности» (Ожегов С.И., Шведо­ва Н.Ю. Толковый словарь русского языка. М., 1998). Представь­те себе чувство «глубокого расположения» жертвы к своему па­лачу или «самоотверженную и искреннюю привязанность» че­ловека под пытками к своему истязателю и мучителю. и вы поймете, что такое любовь созависимых. Это любовь без памя­ти, безумная, бездумная любовь.

«Любить — чувствовать любовь, сильную к кому привя­занность, начиная от склонности до страсти; сильное желание, хотение; избранье или предпочтенье кого или чего по воле, во­лею (не рассудком), иногда и вовсе безотчетно и безрассудно» (Даль В.И. Толковый словарь живого русского языка. М., 1998).

Созависимость — это эмоциональная привязанность, вы­раженная чрезмерно, преувеличенно, безотчетно и безрассудно и даже болезненно.

«Любовь — высокая степень эмоционально положительно­го отношения, выделяющего его объект среди других и помеща­ющего его в центр жизненных потребностей и интересов субъек­та» [21, с. 198].

Кого или что любят созависимые? Сына, мужа? Не совсем. Они любят только ту часть его личности, которая изменена бо­лезнью, алкоголизмом. Созависимость — это увлеченность бо­лезнью близкого человека. В центре жизненных потребностей и интересов созависимых находится болезнь — хронический алкоголизм близкого человека как минимум, его недостатки, слабости и ошибки. Если преобразовать и уточнить другое оп­ределение любви из этого же источника, то получится, что:

созависимость — это особая форма любви, представленная в виде интенсивного, напряженного и относительно устойчиво­го чувства субъекта, достигающего болезненной выраженности и выражающегося в социально формируемом стремлении быть своими личностно значимыми чертами с максимальной полно­той представленным в жизнедеятельности другого таким обра­зом, что побуждает у того потребность в приеме психоактивных веществ все большей интенсивности, напряженности и устой­чивости.

Последнее определение автор рассматривает в качестве рабочего.

Влечение к алкоголю. Первичное патологическое влечение к алкоголю — это потребность в приеме опьяняющей дозы спир­тных напитков для достижения эйфории, получения необыч­ных ощущений или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от ал­коголя [26, с. 25]. Это влечение носит эгосинтонный характер, т.е. личность оценивает и идентифицирует алкоголизацию как неотъемлемую часть себя. Формируется и укрепляется интеллектуально-идеаторный компонент влечения, как называет этот феномен В.Б.Альтшулер (1985) — защита алкоголиком «пра­ва» употреблять алкоголь, как одно из «прав» свободы личнос­ти». Последний проявляется в активном сопротивлении обсто­ятельствам, противодействующим его пьянству — несмотря на семейные конфликты, служебные неприятности, администра­тивные и дисциплинарные меры, применяемые к пьющему, не­смотря на многократные обещания прекратить пьянство, он продолжает злоупотреблять алкоголем с возрастающей интен­сивностью. Характер данного психопатологического образова­ния ассоциируется с действием процессуально биологического фактора.

Различают обсессивное (психическое, парциальное) и компульсивное (физическое, генерализованное) влечение к алко­голю. В обеих основных формах патологическое влечение к ал­коголю содержит в своей структуре идеаторные, поведенческие, сенсорные, эмоциональные и вегетативные компоненты. Сен­сорные компоненты влечения обычно представляют собой все­го лишь эпизоды с узко ограниченным временем существова­ния; более постоянно структуру влечения характеризуют ин- теллектуально-идеаторные, поведенчески-волевые, эмоцио­нальные и вегетативные компоненты. Развитие недостаточнос­ти интеллектуально-мнестических функций более непосред­ственно связано с интоксикацией алкоголем, ее продолжитель­ностью и тяжестью, а признаки этой недостаточности служат симптомами алкогольной психической деградации. Что же ка­сается эмоционально-волевых нарушений, то они отчасти пред­ставляют собой отражение доминантных свойств патологичес­кого влечения к алкоголю, являются его неотъемлемой состав­ной частью, т.е. его симптоматикой, чем и объясняется факт их более раннего и более постоянного обнаружения у больных хро­ническим алкоголизмом, а также их частичная обратимость.

Влечение к алкоголю — «стержневой», главный симптом алкогольной болезни. В свою очередь основным проявлением первичного патологического влечения к алкоголю является от­сутствие полной критики к своему состоянию и болезни.

Очень характерен для генерализованного влечения симп­том «парциальной деменции». Он заключается в интеллекту­альной беспомощности больного (однобокие, поверхностные и противоречивые суждения, их глубокое несоответствие действи­тельности, игнорирование очевидных фактов, неспособность разобраться в причинах и следствиях, выделить существенное, непроницаемость по отношению к резонным доводам), которая появляется только в круге вопросов, касающихся собственного злоупотребления алкоголем. В прочих отношениях обнаружи­вается достаточный, нередко даже высокий интеллектуальный уровень, контрастирующий с упоминавшейся слабостью суж­дений о ситуации, которая сложилась в результате злоупотреб­ления алкоголем [2, с. 199]. В такой трактовке «парциальную деменцию» трудно отличить от алкогольной анозогнозии.

Несмотря на то что психическое влечение является одним из ранних симптомов, оно представляет значительную терапев­тическую проблему, которая исчезает практически в последнюю очередь [4, с. 286]. Именно эта особенность определяет лечеб­ный подход для дезактуализации влечения к алкоголю, когда в качестве основного метода используют психотерапию и только как вспомогательные средства — лекарства или другие немеди­каментозные методы.

Алкоголизм. Используя в тексте термины «алкоголизм», «хронический алкоголизм», «синдром зависимости от алкого­ля», «алкогольная болезнь», «алкогольная зависимость», автор имеет в виду одно и то же заболевание.

Если говорить о клинических проявлениях, то в соответ­ствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-Х) синдром зависи­мости — это «сочетание физиологических, поведенческих и ког­нитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе цен­ностей индивида. Основной характеристикой синдрома зави­симости является потребность (часто сильная, иногда непрео­долимая) принять психоактивное вещество, алкоголь или та­бак» [14].

Однако такое представление о болезни нельзя считать пол­ным, так как в нем не нашли своего отражения нарушения ком­муникаций с окружающей средой и в первую очередь внутрисе­мейных коммуникаций. Принимая во внимание, что семья боль­ного алкоголизмом является важнейшим элементом алкоголь­ной экосистемы, рассматривать клинику этой болезни вне се­мьи, без учета внутрисемейных отношений было бы серьезной методологической ошибкой. Позиция авторов, склонных счи­тать химическую зависимость семейным заболеванием, дисфун­кцией семьи [11, с. 288] более понятна и оправдана.

Патогенез алкоголизма недостаточно изучен. В развитии заболевания значительное место занимают наследственность, социальные, психологические и индивидуально-биологические факторы [26, с. 14, 15]. В каждом конкретном случае болезни про­порция элементов патогенеза будет разной. Почти все концеп­ции алкогольной болезни признают наличие всех этих факторов и расходятся лишь во взглядах на пропорциональную представ­ленность. Именно концептуальный подход будет определять те­рапевтическую тактику специалиста, его выбор тех или иных методов лечения. Врач, считающий индивидуально-биологичес­кие факторы патогенеза доминирующими, будет использовать преимущественно лекарственные средства и такие немедикамен­тозные методы лечения, как физиотерапия, акупунктура, биоло­гическая терапия и др. Специалист, выделяющий в патогенезе алкоголизма прежде всего психологические факторы, предпоч­тет использовать такие методы, как индивидуальную и группо­вую психотерапию. Нарколог, полагающий, что факторы пато­генеза равнопредставленны, применит комплексный подход, уде­ляя равное внимание лекарственным методам, методам индиви­дуальной, групповой, семейной и коллективной психотерапии.

Однако ряд специалистов придерживаются иной точки зре­ния. По их мнению, средовые, социальные факторы, и в первую очередь такой, как нарушение внутрисемейных взаимоотноше­ний, являются доминирующими в патогенезе алкогольной бо­лезни. А если говорить о примерной пропорциональной пред­ставленности, то, как показывает практика, на долю средовых факторов (в клиническом проявлении — созависимости) при­ходится обычно около 60%. На долю психологических факто­ров (в клиническом проявлении — синдрома психической зави­симости) отводится 30%. А оставшиеся 10% делят между собой индивидуально-биологические и генетические факторы (в кли­ническом проявлении — синдром физической зависимости).

Основания для такого деления следующие: общность в про­исхождении алкоголизма и созависимости определяет их сход­ство в психоэмоциональных и психосоматических проявлениях [19, с. 98]. Многие авторы отмечают параллелизм клинической картины алкоголизма и созависимости. На каждый симптом, каждый признак алкогольной болезни созависимые обязатель­но ответят той или иной ошибочной, а точнее, болезненной ре­акцией. Таким образом, если говорить о количественной пред­ставленности созависимости в клинике и патогенезе болезни, то она будет как минимум равна представленности собственно химической зависимости. А если положить на оценочные весы то, что созависимых в большинстве случаев несколько — жена, мама, братья, сестры, взрослые дети, бабушки, дедушки, потвор­ствующие друзья, коллеги и начальники на работе и др., то со- зависимость явно перевесит химическую зависимость. Когда же мы примем во внимание факт, что созависимые отношения, в отличие от алкогольной зависимости, формируются с детства, закреплены десятилетиями опыта, предшествуют формирова­нию болезни и сами по себе являются основным пусковым меха­низмом для синдрома зависимости, становится понятным, по­чему на первое место в клинике и патогенезе алкоголизма так важно поставить комплекс проявлений созависимости.

Исходя из таких предпосылок автор рассматривает алко­голизм как дисфункцию семьи, влекущую за собой психопато­логическую перестройку личности ее членов с развитием боль­шого наркоманического синдрома у химически зависимого и подобного комплекса у созависимых, формированием на по­здних этапах болезни сопутствующих расстройств психической сферы, соматоневрологических и психосоматических наруше­ний и снижением социальной адаптации.

С позиции предложенной выше концепции болезни стано­вится понятным, почему акцент в предлагаемом методе «Лече­ние алкоголизма без желания пациента» делается на формах работы с семьей, методах семейной психотерапии.

Если у пациента отсутствует желание лечиться, а у членов его семьи нет желания действовать эффективно в отношении его пьянства, значит врач психиатр-нарколог, прежде чем ле­чить, должен сформировать у них такое желание. С этой целью необходимо использовать два аналогичных психотерапевтичес­ких вмешательства: для преодоления алкогольной анозогнозии у пациента и для коррекции созависимости у членов его семьи.

Алкогольная анозогнозия. Это важнейший психопатоло­гический феномен, которому посвящена глава 2.

Итак, пьющие не связывают имеющиеся у них нарушения здоровья с употреблением спиртных напитков, активно отри­цают наличие у себя признаков алкоголизма и не признают, даже внутренне, для себя опасности заболевания. И.И. Лукомский (1962) называет такое состояние «алкогольная анозогнозия» [26, с. 62].

Невосприятие, недооценка, отрицание собственной болез­ни или отдельных ее симптомов обозначается как анозогнозия. Этот термин заимствован из неврологической клиники, где он используется при описании органического поражения голов­ного мозга.

Многие авторы отмечали у больных алкоголизмом недо­оценку своего заболевания или полное его отрицание. Хотя для обозначения такого состояния предлагались и другие названия, но термин «алкогольная анозогнозия» получил наиболее ши­рокое распространение. Французский психиатр П. Фуке (1963) предложил называть латинским термином «apsychognosia» ча­стный случай анозогнозии — неспособность алкоголика в пол­ной мере понимать, узнавать, видеть свое личностное алкоголь­ное снижение, критически относиться к своему пьянству и пове­дению.

Созависимые имеют комплекс, аналогичный алкогольной анозогнозии у химически зависимых по природе, механизмам и клинической картине.

ПРИНЦИПЫ И УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ УСТАНОВКИ НА ЛЕЧЕНИЕ И ТРЕЗВУЮ ЖИЗНЬ

Природа противоречия. Существует противоречие: лече­ние алкоголизма необходимо проводить безотлагательно даже без желания, а то и без ведома пациента. Иначе он просто погиб­нет, предварительно разрушив свою семью, «изломав» жизнь жене, своим детям и доведя до инфаркта или других болезней своих родителей. В лучшем случае он инвалидизируется или погибнет сам, а в худшем — пострадают один или несколько человек из его окружения. Можно даже сказать, что лечение боль­ных алкоголизмом следует проводить по жизненным показани­ям. В то же время противоалкогольное лечение должно быть добровольным, в соответствии с действующим законодатель­ством. Противоалкогольное лечение не является наказанием для больного, и он должен сознательно согласиться на это. Мероп­риятия по подавлению болезненного влечения к алкоголю бу­дут эффективны только у больного с установкой на лечение и трезвость, только если у него есть желание лечиться и жить трез­во. В противном случае их результат будет отрицательным или краткосрочным.

Отсутствие у больного желания лечиться вовсе не является основанием для отказа ему в специальной медицинской помо­щи. Можно ли проводить противоалкогольное лечение без же­лания пациента, но в то же время ненасильственно? Можно ли избежать в этом вопросе конфликта с законом? Оказывается можно! Для этого существуют много разных способов. В этом издании вниманию читателей будет предложено только два из них, самых простых среди прочих, но достаточно действенных для широкого применения в практике.

Способ первый — если у пациента нет желания «лечиться» и жить трезво, значит, прежде чем его «лечить», нужно сформи­ровать у него такое желание. Это делает врач под видом 3-часо­вой консультации в кабинете.

Способ второй — пациент вообще не нужен. Если у хими­чески зависимого нет желания «лечиться» и жить трезво, то врач формирует такое желание заочно, влияя на больного через созависимых членов семьи, родных и близких. Речь идет о коррек­ции созависимых отношений. После относительно короткого психотерапевтического вмешательства созависимые исправят свое поведение таким образом, что у пациента появится стрем­ление к трезвости, выраженное на уровне поступков. А как имен­но все это делается — об этом говорится в последующих главах.

Противоречие основано на разных семантических значе­ниях слов «алкоголизм» и «лечение» для больного, его родных и близких и для врача. Когда врач и больной беседуют об алкого­лизме и лечении, они говорят о разных вещах. Больной исполь­зует бытовое значение этих слов. Например, «алкоголизм» для него — это может быть болезнь человека с красным носом, пью­щего одеколон и обитающего на помойке, или «алкоголизм — это когда вещи пропивают из дома», или «алкоголизм — это когда мочатся в постель», или «алкоголизм — это когда запои и нигде не работает» и т.д. и т.п.

Нередко ему удается ввести в заблуждение своих родных и близких. Они тоже «обманываются» в происходящем и обра­щаются к врачу с просьбой:

  • Мой муж (сын), конечно же, не алкоголик, но вы его поле­чите.
  • Позвольте, но от чего же его лечить, если у него нет ника­кой болезни?

Родные и близкие пациента склонны винить в происходя­щем химически зависимого и не желают признавать своей роли в картине болезни, не хотят брать ответственность за происхо­дящее в семье на свои плечи. Созависимая жена говорит: «Мой муж пьет, вот вы его и лечите». Созависимые или вообще отри­цают болезнь у близкого человека, или считают болезнь про­блемой близкого человека, а никак не проблемой семьи и тем более не своей проблемой.

источник

Сергей Николаевич Зайцев – практикующий врач психотерапевт, психиатр-нарколог. В прошлом главный врач одной из ведущих клиник Нижнего Новгорода. За годы практики сумел выработать методику опосредованного воздействия не больного в ходе беседы с родственниками.

Метод С. Н. Зайцева, один из не многих где можно лечить алкогольную зависимость без предварительного согласия пациента.

Наиболее значимой причиной возникновения алкогольной зависимости С. Н. Зайцев считает влияние социальных факторов, проблемы в семейных взаимоотношениях и недостаток правдивой информации у пациента об алкоголе, его вреде, механизмах формирования зависимости. Кроме того, метод С. Н. Зайцева акцентирует внимание на проблеме созависимости близких, поскольку часто именно неправильное поведение родственников больного мешает ему ступить на путь трезвости.

Зайцев исходит из того, что больные алкоголизмом лишь в редких случаях способны критически оценить происходящее и самостоятельно обратиться за помощью к специалисту. В большей части случаев они не считают себя больными и не желают лечиться и жить трезво. Современная действительность такова, что алкогольно-зависимые, уклоняющиеся от лечения и не считающие себя больными, в большинстве случаев остаются без адекватной медицинской помощи и погибают или инвалидизируются.

В связи с этим особенно актуальны методики в которых можно лечить алкоголиков без их желания.

Авторская методика «Лечение алкоголизма без желания пациента» представляет собой трехчасовое вмешательство в форме психотерапевтической беседы, в ходе которой у больного формируется желание начать лечиться от алкогольной зависимости.

На первом этапе главная цель – добиться согласия пациента на первый визит. Как правило, больной приходит с родственниками и именно с ними начинается психотерапевтическая беседа. Иногда лечение начинается в ходе 3-часовой беседы по коррекции созависимых отношений. При этом пациент не обязан участвовать в разговоре, главное – его присутствие в кабинете.
Воздействие на пациента происходит опосредовано. Как правило, через некоторое время после начала беседы больной сам начинает проявлять интерес к происходящему, а к концу встречи уже сам настоятельно просит провести сеанс для окончательного избавления от алкогольной болезни. Такой эффект достигается путем особого построения встречи, когда больной незаметно для себя вовлекается в процесс психотерапевтической коррекции.

На последнем этапе применяется закрепление установок на трезвый образ жизни. Специалист проводит сеанс внушения без погружения больного в гипноз, подкрепляя воздействие приемами эмоционального запечатления. В результате, в момент возникновения потребности в алкоголе в сознании пациента будет оживать программа трезвости продленного действия.

При необходимости в реабилитационном периоде проводятся мероприятия, помогающие устранить изменения в эмоциональной сфере и закрепить достигнутый результат.

источник